Wie ein Kind ab Geburt krankenversichert werden kann, hängt auch von der Krankenversicherung der Eltern, ihrem Beziehungsstatus (verheiratet, eingetragene Lebenspartnerschaft, oder nichts von beidem) und gegebenenfalls von deren sogenannten Gesamteinkommen ab.
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Familienversicherungsanspruch in der GKV
Grundsätzlicher Anspruch auf die beitragsfreie Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 10 SGB V) besteht für das neugeborene Kind, wenn
- wenigstens eines der beiden Elternteile Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist (Kind eines Mitglieds), oder
- wenigstens eines der beiden Elternteile selbst gesetzlich familienversichert ist, und einer deren Elternteile Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist (Kinder von familienversicherten Kindern).
Mitglieder sind sowohl Pflichtmitglieder gesetzlicher Krankenkassen als auch freiwillige Mitglieder.
Kinder sind jedoch nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds, von dem die Familienversicherung abgeleitet wird, nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat 1/12 der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist. Dies gilt es also zu beachten, wenn das Elternteil oder das Großelternteil (weil die Eltern des Kindes selbst keine Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse sind, sondern nur wenigstens einer familienversichert) verheiratet und verwandt ist. Endet die Familienversicherung über ein Großelternteil, kann sich für das Kind, wenn die Voraussetzungen nach § 10 SGB V vorliegen, direkt ein Anspruch auf Familienversicherung über ein Elternteil anschließen.
Der Ehe steht die Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz gleich.
Aufgepasst: Der Versicherungsstatus von Kindern ist mit der Geburt nicht für immer festgelegt. Wenn sich die Umstände ändern, etwa bspw. geheiratet oder die Ehe geschieden wird, die Eltern in die PKV wechseln, mehr oder weniger Gesamteinkommen erzielt wird, etc. kann es passieren, dass die Voraussetzungen für die beitragsfreie Familienversicherung entfallen oder auf einmal ein Anspruch auf Familienversicherung besteht.
Kein Familienversicherungsanspruch
Besteht kein Anspruch auf Familienversicherung in der GKV, kann das neugeborene Kind ggf. gegen Beitrag bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert werden, als freiwilliges Mitglied (§ 9 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) bzw. über die Auffangversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Alternative b) SGB V: denn das Kind hat bei Geburt keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall und war zuletzt weder gesetzlich noch privat krankenversichert, ist wohl auch nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig. Das Neugeborene darf für die Auffangversicherung auch nicht zu den in § 6 Abs. 1 oder 2 SGB V genannten Personen gehören, also grundsätzlich keinen im Gesetz genannten Ausschlusstatbestand erfüllen (ebenfalls ggf. Ausschluss nach § 5 Abs. 11 SGB V bei nicht-deutschen Kindern beachten). Die Beitragsbemessung richtet sich über § 227 nach § 240 SGB V.
Beide Elternteile privat krankenversichert
Die Auffangversicherungspflicht greift ggf. auch, wenn beide Eltern nicht gesetzlich krankenversichert, also beispielsweise privat krankenversichert, sind! Denn eine vorherige GKV-Versicherung eines Elternteils verlangt § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V nicht. Eine bspw. Versicherungsfreiheit der Eltern (wie bei zwei verbeamteten Elternteilen nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) wird dem Kind nicht einfach zugerechnet. Dies bestätigt der GKV-Spitzenverband selbst in seinen Grundsätzlichen Hinweisen zur Auffang-Versicherungspflicht vom 24. Juli 2023, Abschnitt A.2.4.4.3. Dort wird erläutert, dass bspw. Beihilfe ohne ergänzende Absicherung des verbleibenden Kostenteils keine ausreichende anderweitige Absicherung darstellt. Als möglicher Anwendungsfall der Auffangversicherung werden „Kinder von Beamten von ihrer Geburt an” ausdrücklich genannt. Damit berücksichtigt der GKV-Spitzenverband eine Auffangversicherung ab Geburt für Kinder mit Beihilfeanspruch bzw. Berücksichtigungsfähigkeit in der Beihilfe. Die Auffangversicherung ist jedoch nicht auf diese Kinder begrenzt.
Weiterhin ist auch keine entgenstehende (höchstrichterliche) Rechtsprechung bekannt, die eine Zuordnung der Kinder zur PKV vornehmen würde. Die insbesondere zu Ausländern ergangene Rechtsprechung zum Kontrahierungszwang im PKV-Basistarif kann hier nach Auffassung nicht übertragen werden, da das Kind als nicht-berufstätige und eben nicht zuvor privat krankenversicherte Person dem Grunde nach der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V unterfällt.
Auch die Möglichkeit zur privaten Kindernachversicherung nach § 198 VVG (vgl. nächster Absatz) bedeutet noch nicht, dass das Kind bereits privat krankenversichert ist: Die Nachversicherung setzt eine entsprechende Anmeldung voraus und ist an eine Frist bzw. weitere Voraussetzungen gebunden. Sie ist damit mit einer Anwartschaftsversicherung oder einer Option auf eine private Krankheitskostenvollversicherung vergleichbar, zu der der GKV-Spitzenverband in den GH wie folgt ausführt: „Eine Anwartschaftsversicherung in der PKV beinhaltet für den Betroffenen keinen Anspruch auf Leistungen gegen das private Versicherungsunternehmen und stellt daher keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall dar.“ Ebenso erfolgt keine Zuweisung zum Tatbestandsmerkmal „gesetzlich privat krankenversichert“ im Sinne der Auffangversicherung (Abschnitt A.2.2.3.2.3). Ist für das Kind dagegen wirksam PKV-Schutz ab Geburt vereinbart, d.h. mit Leistungsanspruch, besteht eine anderweitige Absicherung, die den Auffangtatbestand in der GKV ausschließt.
Kind(er) ab Geburt in die PKV
Über die sogenannte Kindernachversicherung können privat Krankenversicherte ihre Kinder ohne Gesundheitsprüfung (ohne Risikozuschläge) direkt ab Vollendung der Geburt ohne Wartezeiten privat krankenversichern, ggf. auch rückwirkend (§ 198 VVG). Bitte dazu aber die Frist von zwei Monaten ab Geburt für die rückwirkende PKV-Kindernachversicherung ohne Gesundheitsfragen beachten! Weitere Voraussetzung ist, dass ein Elternteil am Tage der Geburt in der Regel mindestens seit drei Monaten beim Versicherer versichert ist. Die Verpflichtung besteht nur insoweit, als der beantragte Versicherungsschutz des Neugeborenen nicht höher und nicht umfassender als der des versicherten Elternteils ist. Anderenfalls ist für die Mehrversicherung eine Risikoprüfung erforderlich.
Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Besteht eine höhere Gefahr, ist seitens des Versicherers die Vereinbarung eines Risikozuschlags höchstens bis zur einfachen Prämienhöhe erlaubt.
Erfolgt die Versicherung des Neugeborenen bei einem anderen privaten Versicherer oder sind die Eltern gar nicht privat krankenversichert, wird vor der Aufnahme in die PKV eine Risikoprüfung durchgeführt.