Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hat mit Urteil vom 26.08.2026, Az. L 16 KR 441/25, über eine freiwillige Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse entschieden, die auf erfundenen Vorversicherungszeiten in Polen beruhte. Bemerkenswert ist dabei, dass die falschen Nachweise von einem Mitarbeiter der Krankenkasse stammten.
Die gesetzliche Krankenkasse nahm ihre Aufnahmeentscheidung ausschließlich für die Zukunft zurück. Neben der Rechtmäßigkeit dieser Rücknahme stellt sich deshalb die Frage, welche Weiter-/Anschlussversicherung für den Betroffenen greift. Insbesondere die mögliche Auffangversicherungspflicht in der GKV verdient eine gesonderte Betrachtung.
Der Fall: Wechsel von der PKV in die GKV mit erfundenen Vorversicherungszeiten
Der Kläger, ein selbstständiger Tischler des Jahrgangs 1963, war seit 2012 privat krankenversichert. Als er 2020 in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln wollte, hatte er das 55. Lebensjahr bereits vollendet. Er beauftragte einen Versicherungsmakler, dessen Mitarbeiter den Aufnahmeantrag vorbereitete und mit einem Mitarbeiter der IKK classic in Kontakt stand.
Für die erfolgreiche Vermittlung zahlte der Kläger eine Dienstleistungsgebühr von 4.760 Euro (die er später zurückerhielt). Er kündigte seine private Krankenversicherung. Die Krankenkasse bestätigte anschließend eine freiwillige Mitgliedschaft rückwirkend ab dem 13.03.2020.
In den Unterlagen befand sich jedoch ein gefälschtes Formular E-104, das angebliche Versicherungszeiten in Polen von Juli 2003 bis März 2020 bescheinigte. Der Krankenkassenmitarbeiter hatte diese Zeiten erfunden. Der Kläger erklärte später, weder in Polen gearbeitet noch dort eine Krankenversicherung gehabt zu haben. Von den falschen Nachweisen habe er nichts gewusst.
Eine Nachfrage beim polnischen Versicherungsträger bestätigte, dass die angenommenen Versicherungszeiten nicht bestanden hatten. Daraufhin nahm die Krankenkasse ihren Aufnahmebescheid mit Wirkung für die Zukunft zurück. Die freiwillige Mitgliedschaft endete zum 31.03.2021.
Was das Landessozialgericht entschieden hat
Das Sozialgericht Berlin hatte dem Kläger zunächst recht gegeben. Mit seinem Urteil vom 26.08.2026 hob das Landessozialgericht die erstinstanzliche Entscheidung vom 12.09.2025, Az. S 71 KR 1378/21, jedoch auf und wies die Klage ab.
Die Aufnahme als freiwilliges Mitglied war von Anfang an rechtswidrig, weil die erforderlichen Vorversicherungszeiten nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V fehlten. Die Krankenkasse durfte ihren Aufnahmebescheid nach § 45 SGB X für die Zukunft zurücknehmen.
Das LSG stellte dabei nicht fest, dass dem Kläger eine Beteiligung an der Manipulation oder ein entsprechendes Verschulden des Vermittlers zuzurechnen war. Dennoch überwog nach Auffassung des Gerichts das öffentliche Interesse an der Wiederherstellung rechtmäßiger Versicherungsverhältnisse das Interesse am Fortbestand der freiwilligen Mitgliedschaft.
Auch die Kündigung der bisherigen PKV begründete keinen überwiegenden Vertrauensschutz: Der Kläger hatte den privaten Versicherungsvertrag bereits gekündigt, bevor die Krankenkasse den Aufnahmebescheid erlassen hatte. Seine Kündigungsentscheidung konnte deshalb nicht auf dem Vertrauen in diesen später ergangenen Bescheid beruhen.
Das LSG hielt außerdem die Ermessensentscheidung der Krankenkasse für ausreichend. Sie musste nicht abschließend klären, ob der Kläger ohne Nachteile in seinen bisherigen privaten Krankenversicherungsschutz zurückkehren konnte. Die Revision ließ das Gericht nicht zu.
Weiterversicherung ab dem 01.04.2021: Kommt die Auffangversicherungspflicht in Betracht?
Für die weitere Versicherung ist entscheidend, dass die Krankenkasse den Aufnahmebescheid nicht rückwirkend, sondern ausschließlich für die Zukunft (ex nunc) zurückgenommen hat, obwohl nach den Ausführungen des LSG möglicherweise auch die rechtlichen Voraussetzungen für eine rückwirkende Aufhebung von Beginn an (ex tunc) vorgelegen hätten. Seine Wirkung für den Zeitraum vom 13.03.2020 bis zum 31.03.2021 wurde dadurch nicht beseitigt.
Grundsätzlich bleibt ein Verwaltungsakt nach § 39 Abs. 2 SGB X wirksam, solange und soweit er nicht zurückgenommen, widerrufen oder anderweitig aufgehoben beziehungsweise erledigt ist. Ein rechtswidriger Bescheid ist deshalb nicht automatisch unwirksam.
Damit stellt sich die Frage nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V. Diese Vorschrift begründet eine Auffangversicherungspflicht für Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren, sofern keine gesetzlichen Ausschlüsse greifen.
Die nur für die Zukunft erfolgte Rücknahme kann dafür sprechen, den Kläger als zuletzt gesetzlich krankenversichert anzusehen. Unter dieser Voraussetzung müsste sich bei Erfüllung der weiteren gesetzlichen Voraussetzungen ab dem 01.04.2021 die Auffangpflichtversicherung anschließen. Ein Ausschlussgrund ist im geschilderten Sachverhalt nicht ersichtlich.
Die Rücknahme einer rechtswidrigen freiwilligen Aufnahme und eine anschließend kraft Gesetzes entstehende Pflichtversicherung sind getrennt zu beurteilen. Das LSG hat dem Kläger mit seinem Urteil allerdings keine solche Anschlussversicherung zugesprochen.
Abweichende Entscheidung des Sozialgerichts Münster
In einem Urteil aus dem Jahr 2023, Az. S 7 KR 1110/22, beschäftigte sich das Sozialgericht Münster ausdrücklich mit einer Auffangversicherungspflicht nach der Beendigung einer freiwilligen Mitgliedschaft.
Auch dort hatte ein zuvor privat Krankenversicherter eine freiwillige Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse auf Grundlage tatsächlich nicht bestehender Vorversicherungszeiten erhalten. In diesem Fall waren angebliche Versicherungszeiten in Dänemark berücksichtigt worden. Die gesetzliche Krankenkasse nahm ihre Aufnahmeentscheidung ebenfalls nur für die Zukunft und nicht für die Vergangenheit zurück.
Nachdem der Kläger gegen diese Rücknahme erfolglos vorgegangen war, verlangte er in einem weiteren Verfahren die Feststellung einer Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ab dem 01.04.2021. Das SG Münster wies auch diese Klage ab.
Das Gericht bezweifelte, ob ohne die Voraussetzungen des Beitrittsrechts überhaupt eine freiwillige Mitgliedschaft entstehen konnte. Jedenfalls reiche die zeitweise Durchführung einer solchen Versicherung nicht aus, um den für die Auffangversicherung erforderlichen Bezug zum System der GKV herzustellen. Die langjährige Zuordnung des Klägers zur PKV werde dadurch nicht verändert.
Damit vertritt das SG Münster eine andere Bewertung als die hier zuvor beschriebene. Es bleibt jedoch bei diesem Urteil des SG Münster insbesondere erklärungsbedürftig, welche Bedeutung der für die Vergangenheit nicht aufgehobene Aufnahmebescheid für das Merkmal „zuletzt gesetzlich krankenversichert“ hat.
Das Urteil des SG Münster wurde rechtskräftig; eine Überprüfung dieser Anschlussfrage in der nächsten Instanz erfolgte nicht.
Rückkehr in den bisherigen PKV-Tarif nach § 5 Abs. 9 SGB V?
Im Verfahren vor dem LSG Berlin-Brandenburg führte die gesetzliche Krankenkasse zunächst auch eine Rückkehr zum bisherigen privaten Krankenversicherungsschutz an. Hierfür kommt grundsätzlich § 5 Abs. 9 SGB V in Betracht. Unter bestimmten Voraussetzungen verpflichtet die Vorschrift den bisherigen privaten Krankenversicherer zum erneuten Abschluss eines Vertrages ohne Risikoprüfung zu den früheren Tarifbedingungen und unter Zuschreibung der zuvor erworbenen Alterungsrückstellungen.
Die Rechtsnorm unterscheidet insbesondere zwei Konstellationen:
- Eine Versicherung nach §§ 5, 9 oder 10 SGB V kommt nach Kündigung des privaten Versicherungsvertrages nicht zustande.
- Eine Versicherung nach §§ 5 oder 10 SGB V endet, bevor die erforderliche Vorversicherungszeit für eine freiwillige Versicherung nach § 9 SGB V erfüllt ist.
Hieraus lässt sich unter der Annahme einer zunächst wirksam zustande gekommenen freiwilligen Mitgliedschaft kein Anspruch auf erneuten Vertragsabschluss zu den bisherigen Tarifbedingungen ableiten: Die erste Variante betrifft eine nicht zustande gekommene Versicherung in der GKV. Die zweite Variante nennt die Beendigung einer Versicherung nach §§ 5 oder 10, während die Mitgliedschaft hier auf § 9 beruhte. Nur wenn man durch die Aufhebungsentscheidung davon ausgehen würde, dass nach der Kündigung des privaten Versicherungsvertrages keine solche freiwillige Mitgliedschaft zustande kam, wäre die erste Alternative einschlägig.
Zusätzlich enthält § 5 Abs. 9 SGB V zeitliche Grenzen für die Verpflichtung des privaten Krankenversicherers. Im Münsteraner Fall verneinte das Gericht einen Anspruch aus dieser Vorschrift jedenfalls wegen der nicht erfüllten zeitlichen Voraussetzungen.
Schon das Sozialgericht Berlin hatte die Anwendbarkeit von § 5 Abs. 9 SGB V bezweifelt. Das LSG verlangte hierzu jedoch keine abschließende Klärung durch die gesetzliche Krankenkasse. Eine abschließende Entscheidung über einen Anspruch auf Rückkehr zu den bisherigen PKV-Bedingungen lässt sich daraus deshalb nicht ableiten.
Wenn eine Zuordnung zur PKV besteht und kein regulärer Tarif abgeschlossen werden kann, kommt gegebenenfalls eine Versicherung im PKV-Basistarif in Betracht. Der gesetzliche Aufnahmeanspruch richtet sich nach § 193 Abs. 5 VVG.
Ein freiwilliger GKV-Beitritt kann auch nach dem 55. Geburtstag möglich sein
Der Fall bedeutet nicht, dass ein freiwilliger Beitritt zur GKV (§ 9 SGB V) nach dem 55. Geburtstag grundsätzlich ausgeschlossen wäre. § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V enthält keine allgemeine Altersgrenze von 55 Jahren.
Entscheidend ist vielmehr, dass sämtliche Beitrittsvoraussetzungen erfüllt sind. Dazu gehören insbesondere das Ausscheiden aus einer Versicherungspflicht sowie grundsätzlich mindestens 24 Monate anrechenbare Versicherungszeit in den letzten fünf Jahren oder unmittelbar zuvor mindestens zwölf Monate ununterbrochene Versicherungszeit. Außerdem ist die Beitrittsfrist nach § 9 Abs. 2 SGB V zu beachten.
Tatsächlich bestehende und nach den maßgeblichen zwischen- oder überstaatlichen Rechtsvorschriften anrechenbare Versicherungszeiten im Ausland können hierbei eine Rolle spielen. Ein Aufenthalt im Ausland oder der Abschluss irgendeiner ausländischen Krankenversicherung genügt dafür nicht automatisch.
Für heutige Fälle ist außerdem zwischen einem freiwilligen Beitritt nach § 9 SGB V und dem Eintritt einer Versicherungspflicht nach § 5 SGB V zu unterscheiden. Die Regeln zur Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 3a und 3b SGB V begründen kein pauschales Verbot eines freiwilligen Beitritts ab 55. Welche Vorschriften im konkreten Auslandsfall greifen, hängt von den tatsächlichen Versicherungs- und Erwerbsverhältnissen ab.
Die erforderlichen Versicherungszeiten müssen tatsächlich vorliegen und anrechenbar sein. Gefälschte Nachweise können die gesetzlichen Voraussetzungen nicht ersetzen.
