Verschärfter Zugang zur GKV ab 2026

Der Gesetzgeber hat im Rahmen des sogenannten Pflegekompetenzgesetzes (Gesetz zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege) den Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für bestimmte Personen bzw. Personengruppen ab 2026 verschärft. Einige aus Sicht der Bundesregierung vorhandene Regelungslücken, die in der Vergangenheit missbräuchlich genutzt wurden (Stichwörter: Verstoß gegen das allgemeine Umgehungsverbot, missbräuchliche Rechtsgestaltung, auslegungsbedürftige Gesetzeslücke), um in die GKV zu wechseln, wurden nun geschlossen. Bereits unter der Ampel-Vorgängerregierung gab es in 2024 entsprechende Überlegungen dazu, siehe diesen Artikel. Komplett überraschend kam das Vorhaben daher also nicht, wenn auch die Kurzfristigkeit erstaunte, denn die Regelungen wurden erst vor der 2./3. Beratung im Bundestag zum Pflegekompetenzgesetz eingefügt und waren im Gesetzentwurf der Bundesregierung vom 08.09.2025 (BT-Drucksache 21/1511) noch nicht enthalten.

(Kein) Familienversicherungsanspruch bei Teilrentenbezug

Eine Neuregelung betrifft die beitragsfreie Familienversicherung. So ist es ab 2026 nicht mehr möglich, durch das gezielte Absenken des Rentenzahlbetrags (Teilrente, § 42 SGB VI) auf eine Höhe, die – zusammen mit ggf. anderem sonstigen zu berücksichtigendem Einkommen – die Gesamteinkommensgrenze nach § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V nicht regelmäßig im Monat überschreitet, einen Familienversicherungsanspruch auszulösen. Der § 10 Abs. 1 SGB V wurde dazu wie folgt ergänzt:

Ehegatten und Lebenspartner sind abweichend von Satz 1 nicht versichert, wenn sie

1. eine Rente wegen Alters als Teilrente in Anspruch nehmen,
2. die in Satz 1 Nummer 5 genannte Voraussetzung nicht erfüllen würden, wenn sie die Rente stattdessen in voller Höhe in Anspruch nehmen würden und
3. zuletzt vor Inanspruchnahme der Teilrente nicht gesetzlich krankenversichert waren.

Verfahren vor dem Bundessozialgericht

Vor dem Bundessozialgericht war weiterhin noch die Rechtsfrage anhängig, ob nach der bis 31.12.2025 geltenden Rechtslage eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung über den nur vorübergehenden Wechsel von einer Voll- in eine Teilrente und die damit verbundene Durchführung einer Familienversicherung aufgrund Unterschreitens der Einkommensgrenze sowie der sich anschließenden obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Absatz 4 SGB V möglich war (B 6a/12 KR 14/24 R (alt: B 12 KR 14/24 R) BSG-Pressemitteilung Terminvorschau; Vorinstanz: Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, L 5 KR 45/24, 24.10.2024).

Der ursprünglich angesetzte Termin am 10.12.2025 um 10 Uhr im Verfahren B 6a/12 KR 14/24 R wurde kurzfristig auf Antrag des Prozessbevollmächtigten der Kläger (Ehefrau und Ehemann) abgeladen, d.h. aufgehoben bzw. abgesagt (da Rechtsanwalt erkrankt). In der neu angesetzten Verhandlung am 22.01.2026 ab 12 Uhr entschied das BSG die erfolglose Revision der Kläger. Zu Recht habe die beklagte Krankenkasse (DAK-Gesundheit) die Familienversicherung des Klägers bei seiner Ehefrau abgelehnt:

Zwar stelle die Wahl der Teilrente (§ 42 SGB VI) keinen Verzicht auf eine Sozialleistung im Sinne des § 46 SGB I dar. Ein nur kurzzeitiger – vorliegend viermonatiger – Teilrentenbezug in Höhe von 156,97 Euro monatlich (entsprach 15 % der Vollrente, zuzüglich eines Zuschusses zum Krankenversicherungsbeitrag in Höhe von 12,48 Euro, insgesamt mithin 169,45 Euro; zusätzlich hatte der Kläger noch eine geringfügige Beschäftigung mit einem Arbeitsentgelt in Höhe von 300,00 Euro je Monat ausgeübt) erfülle indes jedoch nicht die für die Familienversicherung in § 10 Abs. 1 Nr. 5 SGB V geforderte Voraussetzung, dass der Familienangehörige über kein Gesamteinkommen verfügt, das „regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße“ – für den maßgebenden Zeitraum in 2021 von 470 Euro monatlich – übersteigt. Für die Beurteilung der Regelmäßigkeit des monatlichen Gesamteinkommens sei eine vorausschauende Prognose über die Einkommensentwicklung zu treffen. Der Begriff „regelmäßig“ setze eine gewisse Stetigkeit und Dauer voraus. Beim Bezug der Teilrente habe sich die Prognose an einem längeren Zeitraum, in der Regel von zwölf Monaten zu orientieren. Die Länge dieses Prognosezeitraums trage dem Schutzzweck der Familienversicherung als Maßnahme des sozialen Ausgleichs Rechnung, nur solche Familienangehörigen beitragsfrei mitzuversichern, die gegenwärtig und in absehbarer Zeit bedürftig sind und dies auch bleiben. Hieran fehlte es im vorliegenden Fall, da die vom Landessozialgericht festgestellten Einkünfte des Klägers nach dem viermonatigen Bezug der Teilrente oberhalb des maßgeblichen Grenzbetrags für das Gesamteinkommen lagen (1.064,67 Euro Vollrente zuzüglich eines Zuschusses zum Krankenversicherungsbeitrag in Höhe von 84,61 Euro, mithin monatlich 1.148,88 Euro). Dies hatte die Beklagte zu Recht bereits im Zeitpunkt der Widerspruchsentscheidung berücksichtigt. Da eine Familienversicherung nicht entstanden ist, besteht keine gesetzliche Versicherung des Klägers, die sich als freiwillige Versicherung im Wege der obligatorischen Anschlussversicherung fortsetzen konnte.

Das Rechtsmittel im weiteren Verfahren B 6a/12 KR 3/24 R (alt: B 12 KR 3/24 R; Vorinstanz: Landessozialgericht Baden-Württemberg, L 5 KR 1336/23, 24.01.2024) wurde hingegen zurückgenommen, das heißt dieses Verfahren ist beendet, das ursprüngliche Urteil der Vorinstanz (LSG Baden-Württemberg) ist rechtskräftig. Von dieser wurde festgestellt, dass der Kläger durch die Wahl der Teilrente für drei Monate in der Familienversicherung und anschließend in der obligatorischen Anschlussversicherung freiwillig versichert ist. Eventuell hat sich die beklagte Krankenkasse, die AOK Baden-Württemberg, einfach mit der Einzelfall-Entscheidung in Hinblick auf die gesetzliche Neuregelung ab 2026 abgefunden.

In der Vergangenheit wurden solche „Gestaltungsmöglichkeiten“ mit der Teilrente häufiger genutzt, um verheiratete oder in eingetragener Lebenspartnerschaft lebende privat Krankenversicherte via Familienversicherung in die GKV zu bringen. Die Sozial- und Landessozialgerichte haben im Einzelfall dazu teils unterschiedlich geurteilt, auch abhängig davon, ob bis zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens (= Erlass des Widerspruchsbescheides) angegeben wurde, wie lange die Teilrente bezogen und wann zur Vollrente zurückgekehrt werden soll – unvorteilhaft war meist, dies einzuräumen oder in der Zeit sogar zur Vollrente zurückzukehren (LSG Berlin-Brandenburg, 23.7.2024 – L 14 KR 129/24; LSG Baden-Württemberg, 24.1.2024 – L 5 KR 1336/23; SG München, 19.1.2023 – S 59 KR 649/22; LSG Bayern, 30.01.2024 – L 5 KR 364/23; SG Nürnberg, 30.10.2024 – S 14 KR 42/24; LSG Rheinland-Pfalz, 24.10.2024 – L 5 KR 45/24; SG Hannover, 06.01.2021 – S 95 KR 1666/20; SG Cottbus, 03.05.2022 – S 11 KR 126/22 ER). Der Gesetzgeber wollte diese aus seiner Sicht bestehende Regelungslücke nun von sich aus zum 01.01.2026 schließen, unabhängig von der BSG-Entscheidung (siehe vorherige Absätze).

Ausdrücklich zu betonen ist, dass die Familienversicherung in der GKV weiterhin für die Mitversicherung des Ehegatten / Lebenspartners keine Altersgrenze vorsieht. Auch nach neuem Recht bestehen noch verschiedene andere Möglichkeiten für Privatkrankenversicherte über die Familienversicherung in die GKV zu wechseln. Renten der gesetzlichen Rentenversicherung werden beispielsweise nur auf Antrag erbracht. Hauptberuflich selbständige Erwerbstätige können die Selbständigkeit nachweislich reduzieren oder aufgeben und dadurch die Fami-Gesamteinkommensgrenze unterschreiten. Hier sind verschiedene Wege weiterhin denkbar, insbesondere wenn noch keine (zu hohe) Altersrente bezogen wird.

Fortgeltungsfiktion der Versicherungsfreiheit, Befreiung von der Versicherungspflicht und hauptberuflich selbständigen Erwerbstätigkeit

Die zweite relevante Neuregelung betrifft den § 6 Abs. 3a SGB V. Dabei handelt es sich um eine Rechtsnorm, die ausdrücklich nur auf Personen Anwendung findet, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres (also ab dem 55. Geburtstag) grundsätzlich einen Versicherungspflichttatbestand erfüllen – also bspw. somit den Familienversicherungsanspruch nach § 10 SGB V nicht tangiert oder den freiwilligen Beitritt nach § 9 SGB V. Nach § 6 Abs. 3a SGB V sind ansonsten grundsätzlich versicherungspflichtige Personen versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren. Weitere Voraussetzung ist, dass sie mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Absatz 5 SGB V nicht versicherungspflichtig (hauptberuflich selbständig Erwerbstätige) waren. Bei Verheirateten oder Personen in eingetragener Lebenspartnerschaft ist diese letzte Voraussetzung auch erfüllt, wenn die andere Person diese erfüllt, also versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Absatz 5 SGB V nicht versicherungspflichtig ist.

Durch die Rechtsnorm soll zum Schutz der Solidargemeinschaft GKV sichergestellt werden, dass Personen, die versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder hauptberuflich selbstständig tätig waren, nicht zu diesem späten Zeitpunkt in ihrem Erwerbsleben von der privaten Krankenversicherung zurück in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln können, obwohl sie im vergangenen Fünfjahreszeitraum der Sphäre der privaten Krankenversicherung zuzuordnen waren, da keine ausreichende Beteiligung an der solidarischen Finanzierung der GKV stattgefunden hat.

Die Regelung des § 6 Abs. 3a SGB V wurde im Rahmen des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Gesundheitsreform 2002) mit Wirkung zum 1. Juli 2000 eingeführt. Vor dem Inkrafttreten von § 6 Abs. 3a SGB V konnten privat krankenversicherte Personen z. B. durch Veränderungen in der Höhe ihres Arbeitsentgelts, durch Übergang von Voll- in Teilzeitbeschäftigung oder von selbstständiger Tätigkeit in eine abhängige Beschäftigung auch dann Pflichtmitglied in der GKV werden, wenn sie vorher zu keinem Zeitpunkt einen eigenen Beitrag zu den Solidarlasten geleistet hatten. Auf diesem Weg wechselten im Zeitraum von 1992 bis 1997 circa 943.000 Personen von der PKV in die GKV. In der Gesetzesbegründung wird darauf verwiesen, dass die Leistungsausgaben für ältere Versicherte ihre Beiträge im Regelfall erheblich überstiegen und die Beitragszahler durch diesen Wechsel zwischen den Versicherungssystemen unzumutbar belastet würden. Mit der Festsetzung der Altersgrenze auf 55 Jahre sollte dieser Tatsache Rechnung getragen werden.

Zu dieser Abgrenzung zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung hat das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg am 19. April 2024 (Az. L 1 KR 441/21) entschieden, dass die weitere Voraussetzung in § 6 Absatz 3a Satz 2 „mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Absatz 5 nicht versicherungspflichtig“ dem Wortlaut nach auf den in § 6 Absatz 3a Satz 1 enthaltenen Fünfjahreszeitraum zu beziehen ist, der mit Eintritt der Versicherungspflicht endet und nicht mit dem Ausscheiden aus dem Erwerbsleben. Diese Auslegung hat zur Folge, dass die Aufnahme einer bspw. sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung frühestens zweieinhalb Jahre + 1 Tag nach dem durch das Ausscheiden aus dem Berufsleben bedingten Ende der Versicherungsfreiheit, dem Ende einer hauptberuflichen selbstständigen Erwerbstätigkeit (nach § 5 Absatz 5 nicht versicherungspflichtig) oder dem Wegfall einer Befreiung von der Versicherungspflicht einen Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung eröffnet. Die Person war dann nämlich zwar die letzten 5 Jahre nicht gesetzlich krankenversichert, erfüllte aber nicht die weiteren Voraussetzungen nach Satz 2, weil bspw. eine hauptberuflich selbständige Erwerbstätigkeit vor (seit mehr als) 2,5 Jahren beendet wurde, und wurde so versicherungspflichtig in der GKV (in dem Fall als Beschäftigter nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Eine solche Aushöhlung der grundsätzlichen Systemabgrenzung zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung entsprach nicht der Intention des Gesetzgebers.

Im Hinblick auf die Rechtsprechung sollte eine neue Regelung Abhilfe schaffen. Nach dieser wirkt für Zwecke der Voraussetzung des Satzes 2 eine nach Vollendung des 55. Lebensjahres wegfallende Versicherungsfreiheit, Befreiung von der Versicherungspflicht oder hauptberufliche selbstständige Erwerbstätigkeit (nach § 5 Absatz 5 nicht versicherungspflichtig) fort (gilt auch für den Ehegatten / Lebenspartner). Grundsätzlich haben sich diese Personen (weiterhin) in der privaten Krankenversicherung abzusichern. Für der privaten Krankenversicherung zugeordnete Personen besteht dabei Anspruch auf Aufnahme in den Basistarif.

Umgehung des § 6 Abs. 3a SGB V durch zwischen- / überstaatliches Recht

Wenn in Deutschland privat Krankenversicherte aufgrund über- / zwischenstaatlichem Recht der Anwendung ausländischer Rechtsvorschriften unterfallen und in der Folge im Ausland gesetzlich krankenversichert werden, erhielten diese Personen bei anschließender Wiederanwendung deutscher Rechtsvorschriften auch in Deutschland aufgrund der Sachverhaltsgleichstellung nach Art. 5 VO (EG) 883/2004 uneingeschränkten Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung. Wenn kein vorrangiger Versicherungspflichttatbestand vorlag, gelang dies beispielsweise bei ausreichend Vorversicherungszeit im Ausland über eine freiwillige Versicherung (§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, 2 SGB V) oder auch nachrangig mit einer Vorversicherungszeit von bereits einem Tag über die Auffangversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V.

Während der Zugang zur GKV über die freiwillige Versicherung in diesem Zusammenhang nicht verschärft wird, wird nun jedoch bei vorliegenden Versicherungspflichttatbeständen, analog zu § 6 Abs. 3a SGB V, auf den Versicherungsstatus vor Begründung der ausländischen Versicherung geschaut (neu eingeführter § 6 Abs. 3b SGB V). Dies jedoch nur bei Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres eine ausländische Absicherung im Krankheitsfall begründet haben. Lag in den 5 Jahren vor Begründung der ausländischen Versicherung keine gesetzliche Versicherung vor und war die Person mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Absatz 5 nicht versicherungspflichtig, tritt keine Versicherungspflicht mehr ein. Die systembedingten Einschränkungen bei der Aufnahme in die gesetzliche Krankenversicherung (wie § 6 Abs. 3a SGB V) sollen durch Vorschriften des zwischen- /supranationalen Rechts nicht mehr umgangen werden können. Ein Aufenthalt im Ausland soll nach dem Willen des Gesetzgebers weder zu einer Benachteiligung noch zu einer Bevorzugung im Vergleich zu durchgängig im Inland Versicherten führen.

§ 6 Abs. 3b SGB V: Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres eine Absicherung im Krankheitsfall begründen, die nach zwischenstaatlichen oder supranationalen Vorschriften einer Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung gleichgestellt ist, sind, auch wenn sie nach Begründung dieser Absicherung im Krankheitsfall nach diesem Buch versicherungspflichtig werden, versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor der Begründung dieser Absicherung im Krankheitsfall nicht gesetzlich versichert waren und mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Absatz 5 nicht versicherungspflichtig waren. Absatz 3a Satz 4 gilt entsprechend.

Gesetzgebungsverfahren

Der Deutsche Bundestag hat in seiner 37. Sitzung am 6. November 2025 aufgrund der Beschlussempfehlung und des Berichtes des Ausschusses für Gesundheit – Drucksache 21/2641 – den von der Bundesregierung eingebrachten Entwurf – Drucksachen 21/1511, 21/1935 – angenommen. Der Gesetzesentwurf bedurfte keiner Zustimmung durch den Bundesrat (Drucksache 365/25 > besonders eilbedürftig).

Der Bundesrat hat das Pflegekompetenzgesetz in seiner Plenarsitzung am 21.11.2025 jedoch zunächst gestoppt, indem es den Vermittlungsausschuss angerufen hat, wie es bei Einspruchsgesetzen grundsätzlich möglich ist. Der Bundesrat begründete die Anrufung mit dem geplanten Aussetzen der sogenannten Meistbegünstigungsklausel bei der Vergütung der Krankenhäuser. So sollten in 2026 Ausgaben der Krankenkassen in Höhe von 1,8 Milliarden Euro eingespart werden. Der Bundesrat kritisierte diese Pläne zu Lasten der Krankenhäuser und verwies auf negative Auswirkungen auf deren finanzielle Situation in 2026 und den folgenden Jahren. In seiner konstituierenden Sitzung am 17. Dezember 2025 um 18:30 Uhr hat der Vermittlungsausschuss einen Einigungsvorschlag verabschiedet (Pressemitteilung).

Bevor der gefundene Kompromiss wirksam werden konnte, mussten Bundestag und Bundesrat darüber abstimmen. Der Bundestag hat dem Kompromiss des Vermittlungsausschusses zum Pflegekompetenzgesetz (BT-Drucksache 21/3311) am Freitag, 19. Dezember 2025 zugestimmt. Für den Einigungsvorschlag stimmten die Koalitionsfraktionen CDU/CSU und SPD gegen die Stimmen von AfD und Bündnis 90/Die Grünen. Die Linke enthielt sich ihrer Stimme. Ebenfalls am 19. Dezember hat der Bundesrat in seiner 1060. Sitzung später das geänderte Pflegekompetenzgesetz gebilligt und keinen Einspruch eingelegt. Nach Ausfertigung und Verkündung trat dieses nun zum überwiegenden Teil zum 1. Januar 2026 in Kraft.

Hätte der Bundesrat mit absoluter Mehrheit (Mehrheit der Mitglieder) seiner Stimmen beschlossen, Einspruch einzulegen, hätte der Einspruch anschließend nur mit der absoluten Mehrheit im Bundestag (Mehrheit der Mitglieder => Kanzlermehrheit) überstimmt werden können. Hätte der Bundesrat den Einspruch sogar mit einer Zwei-Drittel-Mehrheit eingelegt, hätten für die Zurückweisung des Einspruchs im Bundestag zwei Drittel der abgegebenen Stimmen zusammen kommen müssen, mindestens jedoch die Stimmen der Hälfte aller Mitglieder. Anderenfalls wäre das Gesetz gescheitert. Dazu kam es nun jedoch nicht. Die hier beschriebenen Änderungen im SGB V sind also zum 1. Januar 2026 in Kraft getreten.