Gesetzlich Krankenversicherte haben nach Maßgabe der in § 13 SGB V getroffenen Regelungen bereits seit 2004 die Möglichkeit, anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kostenerstattung zu wählen. Kostenerstattung bedeutet, dass die Versicherten sich medizinische Leistungen selbst beschaffen müssen und sie Vergütungsansprüchen der Leistungserbringer ausgesetzt sind, die sie dann im Wege des „Rückgriffs“ bei ihrem Krankenversicherungsträger „liquidieren“. Das geltende Recht der gesetzlichen Krankenversicherung lässt die Erbringung von Leistungen im Wege der Kostenerstattung nur in Ausnahmefällen zu, da es im Grundsatz dem Sachleistungsprinzip folgt, nach dem die Krankenkassen ihren Versicherten die Leistungen grundsätzlich als Sach- und Dienstleistungen zur Verfügung zu stellen haben (Naturalleistung -> „Regelfall“).
Der Vorteil des Kostenerstattungsprinzips: Der Versicherte tritt nach der Wahl der Kostenerstattung gegenüber dem zugelassenen Leistungserbringer wie ein Privatversicherter als Selbstzahler auf. Damit fallen für bspw. den Arzt klassische Budgetbeschränkungen der GKV weg und es ist attraktiver, den Patienten zu behandeln, wodurch man schneller Termine erhalten kann (ggf. auch Privatsprechstunden).
Die Wahl der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V kann für alle Leistungen getroffen werden oder auf einen oder mehrere der folgenden Bereiche beschränkt werden:
- ambulante ärztliche Versorgung
- ambulante zahnärztliche Versorgung
- stationäre Versorgung
- ärztlich/zahnärztlich veranlasste ambulante Leistungen.
Die gesetzliche Krankenkasse ist vor der Inanspruchnahme der Leistung vom Versicherten über die Wahl der Kostenerstattung zu informieren.
Leistungen, die nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, sind von der Kostenerstattung ausgeschlossen. Darüber müssen die Leistungserbringer den Patienten vor Inanspruchnahme der Leistung informieren. Nicht im 4. Kapitel SGB V genannte Leistungserbringer (bspw. Ärzte ohne Kassenzulassung, Privatärzte) dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann (d.h. Ermessensentscheidung der Krankenkasse!) erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95 b Absatz 3 Satz 1 SGB V im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen (kollektiver Zulassungsverzicht).
An die gewählte Kostenerstattung ist der Versicherte mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.
Anspruch auf Erstattung besteht für den Versicherten höchstens in Höhe der Vergütung, die die gesetzliche Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten. Gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen werden vom Erstattungsbetrag abgezogen. Darüber hinaus werden auch Festbeträge anspruchsmindernd berücksichtigt. Weil bei der Kostenerstattung ein nicht unerheblicher zusätzlicher Verwaltungsaufwand anfällt, dürfen die Krankenkassen darüber hinaus max. 5 % Abschlag vom Erstattungsbetrag vorsehen. So müssen zum Beispiel die vorgelegten Rechnungen, die der behandelnde Arzt nach der GOÄ erstellt, in die Kosten umgerechnet werden, die nach dem EBM für die entsprechenden ärztlichen Sachleistungen anfallen. Zudem müssen Einzelfallprüfungen vorgenommen werden, die bei der Inanspruchnahme von Sachleistungen nicht durchzuführen sind. Darüber hinaus besteht für den Versicherten ggf. grundsätzlich ein nicht unerhebliches Mehrkostenrisiko, auf das er selbst sitzen bleibt, da einzelne Leistungen bspw. nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) höher abgerechnet werden als nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab der GKV (EBM).
Nun ist es so, dass etliche Krankenkassen in ihrer Satzung vorsehen, den Erstattungsbetrag (ggf. für bestimmte Leistungsbereiche) bei der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V in pauschalierter Form zu ermitteln und nicht individuell. Bei der TK beträgt die pauschale Erstattung aktuell bspw. für die Arzneimittelversorgung 65 %, für die Heilmittelversorgung 45 % und für die ärztliche Behandlung 25 % der berücksichtigungsfähigen Rechnungsbeträge. Hintergrund für ein vereinfachendes Kostenerstattungsverfahren ist, dass die Ermittlung des Kostenerstattungsbetrages – wie bereits dargelegt – sehr kompliziert und aufwändig ist.
Urteil des Landessozialgerichts NRW vom 15.12.2022 (AZ: L 16 KR 742/21)
Mit Urteil vom 15.12.2022 (AZ L 16 KR 742/21) hat das Landessozialgericht NRW festgestellt, dass eine pauschalierte – und nicht individuelle ermittelte – Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V als Satzungsregelung gegen § 13 Abs. 2 Sätze 8 und 9 SGB V und damit gegen höherrangiges Recht (s. § 194 Abs. 2 SGB V) verstößt. Versicherte müssen unabhängig davon, ob sie bei der Regel der Naturalleistung verblieben sind oder Kostenerstattung gewählt haben, der Höhe nach gleiche Leistungsaufwendungen durch die Krankenkasse erhalten (so ausdrücklich BSG, Urteil vom 08.09.2009 – B 1 KR 1/09 R – Rn. 28, juris). Eine weitere Einschränkung nach „unten“ sei nach dieser Systematik auch vor dem Hintergrund des Art. 3 Abs. 1 GG nicht mehr gerechtfertigt.
Ob ein geringfügigeres Abweichen des Erstattungsbetrages „nach unten“ im Vergleich zu den Aufwendungen der Krankenkasse bei Geltung des Sachleistungsprinzips mit höherrangigem Recht vereinbar ist, wurde nicht entschieden, da im Falle der Klägerin weder die Erstattung von 70 % (Arzneimittelversorgung), noch (erst recht) 30 % der Aufwendungen (stationäre Leistungen) auch bei großzügiger Betrachtungsweise als geringfügig bezeichnet werden konnte. Gegenteilige bzw. höchstrichterliche Rechtsprechung ist mir hierzu nicht bekannt. (vgl zur Frage der Zulässigkeit pauschaler Begrenzungen des Erstattungsbetrages in Satzungsregelungen der KK auch Schifferdecker in BeckOGK, SGB V § 13 RdNr 45, Stand 15.5.2024; Helbig in jurisPK-SGB V, § 13 RdNr 44.1, Stand: 19.3.2024)
Wissenschaftlicher Dienst des Bundestages in 2018
Der Wissenschaftliche Dienst des Bundestages hält hingegen in einer Arbeit, die bereits im September 2018 abgeschlossen wurde („Wahl der Kostenerstattung durch Versicherte in der Gesetzlichen Krankenversicherung nach § 13 Absatz 2 SGB V„; Aktenzeichen: WD 9 – 3000 – 073/18), Satzungsregelungen der gesetzlichen Krankenkassen die vorsehen, dass im Rahmen des vereinfachenden Kostenerstattungsverfahrens der Erstattungsbetrag regelhaft in Höhe von lediglich 30 Prozent oder sogar nur 25 Prozent der ausgewiesenen privatärztlichen Rechnungslegung ermittelt wird, als mit den gesetzlichen Vorgaben des § 13 Abs. 2 SGB V vereinbar, wenn die Satzung der Krankenkasse eine Regelung enthält, nach der auf Antrag bzw. Wunsch des Versicherten eine individuelle Ermittlung des Erstattungsbetrages zu erfolgen hat. Eine solche Regelung enthält die aktuelle TK-Satzung (Stand: 17. April 2026) bspw. jedoch nicht! Die derzeitigen Satzungen anderer gesetzlichen Krankenkassen enthalten eine solche Regelung, bspw. die BARMER, oder auch die DAK („Auf Antrag des Versicherten erfolgt eine individuelle Ermittlung des Erstattungsbetrages“).
An der Stelle gilt es zu erwähnen, dass das LSG NRW im zuvor erwähnten Urteil eine solche Regelung als ein nicht die Benachteiligung der Kostenerstattung wählenden Versicherten hinreichend kompensierendes Moment sieht. Denn dies ändere nichts an der durch die Satzung gerade hervorgehobenen „Regelhaftigkeit“ der pauschalen Kürzung des Erstattungsbetrages und sei zudem von einem ausdrücklichen Antrag des Versicherten abhängig.
Es geht aber auch anders: Die BKK firmus sieht nach ihrer aktuellen Satzung (Stand: 01.05.2026) bspw. gar keine pauschale Erstattung vor.
Gegebenenfalls sollte man sich als Versicherter, der das Kostenerstattungsprinzip nutzen möchte, überlegen, seine Krankenkasse zu wechseln, denn mit einer „pauschalierten Zwangs-Erstattung“ drohen ggf. hohe Eigenkosten, die bei einer individuellen Ermittlung vielleicht nicht zu tragen wären.
Wahltarife zur erweiterten Kostenerstattung
Einige Krankenkassen (Securvita, Knappschaft und eben die TK) machen von der gesetzlichen Möglichkeit nach § 53 Abs. 4 SGB V Gebrauch und bieten gegen Prämienzahlung ihren Versicherten einen Wahltarif zu erweiterten Kostenerstattung an, um die Erstattungslücken bei der Wahl des Kostenerstattungsprinzips nach § 13 Abs. 2 SGB V zu reduzieren. Bei der TK (TK-Tarif Praxis) werden hier ambulant derzeit 80 % des Rechnungsbetrages für die erstattungsfähigen ärztlichen Leistungen erstattet (bis zum 3,5fachen des einfachen Gebührensatzes nach der GOÄ). Der dem Versicherten verbleibende Kostenanteil für die erstattungsfähigen ärztlichen Leistungen in Höhe von 20 vom Hundert des Rechnungsbetrages ist je Versicherten auf maximal 800 Euro pro Jahr der Teilnahme am Tarif begrenzt.
Der Vorteil eines solchen Wahltarifs bei einer gesetzlichen Krankenkasse im Gegensatz zu einer privaten Zusatzversicherung liegt darin, dass keine Risiko- / Gesundheitsprüfung erforderlich ist. Das heißt, die Teilnahme am Wahltarif können bspw. auch Versicherte mit einer erheblichen Gesundheitsvorgeschichte erklären, die privat nicht versicherbar wären.
